沼田市综合医院，救急外来当值室里。
桐生和介正翻阅着过去几年的急救出车记录与转运转诊数据。
这是他让中岛良平医生医生找来的。
上面的记录，和他预想的情况差不多。
这所医院的急诊接诊量不低。
但质量却呈现出一种极端的两极分化。
接收的绝大多数都是些轻微的切割伤、扭伤，或者是偶尔的闭合性单处骨折。
而车祸导致的高能量创伤、建筑工地的高处坠落，或者是严重的粉碎性骨折，全都没有。
原因也很简单。
救急队员在现场做完初步评估后。
按照地方消防署和指令课（调度中心）的既定原则，大多直接绕过本地医院，踩着油门，直接转院。又或者像昨天那样，松田部长过来看一眼情况，然后就让人转院。
这种模式自然没有问题。
沼田综合医院落得个清闲，不担高风险的医疗责任。
前桥市的大医院，获得了大量的症例和诊疗报酬。
患者呢，也得到了应有的治疗。
桐生和介看完之后，将之放到了一边。
这就很没意思了。
他来这里，不是来给周围的居民处理崴脚、慢性关节炎的。
这里硬件简陋，但山高皇帝远。
如果仅仅满足于在这里看看半月板磨损，缝合一下切菜切到手的普通伤口，那又何必费尽心思向松田部长证明自己？
这是一次极佳的机会。
越是这种被边缘化的地方，越能体现出个人的能力与价值。
想要在未来的北关东重度外伤救治中心里占据话语权，他就必须拿出让人无可辩驳的区域性急救管理数据。
除非他就甘心一直当个小医生。
桐生和介靠在椅背上，心里渐渐拿定了主意。
不入虎穴焉得虎子。
自己手里握着足以应对任何四肢复杂创伤的技术，没道理庸庸碌碌地蹉跎时间。
桐生和介拿过来一张空白的处方笺，在上面写下自己的想法。
首先，是沼田市综合医院在区域急救网中的定位。
这里的硬件陈旧，也没有完善的血库储备。
这就注定了，即便医生有能力，也无法在接到高能量创伤伤员时展开长时间的确定性手术。大出血引发的休克根本等不到手术结束。
以往遇到重症伤员直接转运的做法，倒也不能说错。
当下的医生有一个根深蒂固的想法，既然接收了病人，那就要大包大揽地治好。
否则，就是医术不精的表现。
但桐生和介的看法不同。
从沼田市到前桥市或者高崎市的总中心，中间隔着一个多小时的车程。
更别说，大部分还是崎岖不平的盘山公路。
一个骨盆粉碎或者长骨多发骨折的病人，就这么在车里颠簸？
碎裂的骨折端会在肌肉和血管里反复切割。
这种持续的失血，会让病人硬生生因为失血性休克死在半路的车厢里。
因此，必须转变原有的观念。
既然沼田市综合医院无法成为终点，那就做最好的前哨据点。
从“在这里彻底治好”到“活着到达前桥市”。
其中的核心原则是损伤控制。
面对符合转运标准的重度骨折创伤，用基础的简易外固定支架和石膏夹板，做超关节的刚性固定。这种操作的门槛高吗？
很低。
既不需要极其高超的显微外科技术，也不需要几十年的临床打磨。
他会绘制一份穿针规范图谱。
不管是中岛医生，还是今后其他的值班医生。遇到重患，不需要考虑解剖复位，只要照着图谱来操作即可。
在神经血管的绝对安全区内，打入几根粗钢针。
接着连上简易的外固定钳，或者用石膏托把下肢和骨盆做彻底的硬性固定。
稳住了骨骼的移位，就稳住了出血的源头。
有限的血浆和代血浆，不必用来做无效的外科填塞，仅用于维持患者的基础血压。
因此。
桐生和介笔尖用力，在纸上写下了“外固定与限制性复苏”。
这样一来，就能把转运途中的死亡率降到最低。
其次，是与地方救急队之间的联动。
桐生和介很清楚目前院前急救的问题在哪里。
在伤员送往医院的漫长山路中，救命救急士只能看着患者的血压一点点掉下去，什么都做不了。听起来是有点荒缪。
但这就是现行的医疗法规条文。
没有医生的明确指示，他们只能做最基础的包扎和按压，不能擅自用药或进行侵入性操作。这个就简单了。
值班医生，在转运途中合法指导救急队员建立静脉通道并扩容就行了。
这样一来。
入院后的抢救时间将被大幅缩减。
救护车在救急外来停下时，患者体内可能已经补进了几百毫升的关键性代血浆。
医生可以直接跨过基础复苏阶段，迅速进入损伤控制流程。
最后，也就是第三点。
沼田市综合医院，说到底也只是前哨据点而已。
当患者还在这里进行快速外固定时，他们的基础数据，就已经通过传真或电话发送给终点医院。比如血压维持情况、骨折类型初步评估、止血带使用状态等。
这一个小时，就是生与死的博弈余地。
病人还在路上，终点医院的手术室就可以提前处于全负荷运转的准备状态。
桐生和介放下手里的笔。
规划了这三点之后，他觉得差不多了。
但要将想法变为现实，光靠纸上谈兵是远远不够的。
这世上最难的，从来不是找出一条路。
而是如何让那些习惯了旧流程、畏惧风险的既得利益者们心甘情愿地照着新路走。
像是中岛医生这样的下级医生自然好说。
本身就还有着热血的理想。
真正难对付的，是松田部长和更上层的地方行政官僚。
如果拿着这套方案直愣愣地找过去，大谈什么改革和医学宏图，那纯粹是自找没趣。
大家好好地过着日子，按时上下班，拿固定的薪水。
多一事不如少一事。
实在没必要因为别人的一个想法，就去承担自己分外的风险。
医疗行为不是个人的逞强。
一旦患者在转运途中或者初步处理时出现生命体征的波动。
作为接收第一站，必然要面临后续的调查，甚至会被卷入漫长的纠葛中。
到时，他拍拍屁股就走了。
那别入呢？
桐生和介重新拿过一张标准的打印纸。
他还有个“严重创伤救治指南修订委员会特别顾问”的身份。
此时不用，更待何时？
他握着手中的写乐钢笔，笔尖在纸面上顺畅地划过。
《重度创伤早期损害控制及前哨转运标准流程的试行草案》
这样一来，性质就不同了。
从一个年轻医生急于证明自己而想出来的不成熟想法，变成了指南的探索和落地实施。
桐生和介将处方笺上的想法，开始完善细节。
几个小时后。桐生和介靠在椅背上，稍稍闭目养神。
草案也终于完成了。
字迹端正。
条理分明。
没有任何超出一家地方综合医院能力范围的要求。
在器材储备方面，普通的钢针、外固定钳，这些日常耗材即便是地方医院的库房里应该也都有常备。接下来，就是把这份草稿，传真给小笠原教授一份。
只要他同意，就不成问题了。
正想着。
当值室的门响了一声。
中岛医生端着两罐温热的咖啡走了进来，顺手把门关上。
“桐生医生，喝点热的吧。”
“多谢。”
桐生和介拉开拉环。
味道是那种最寻常的工业流水线糖精味，刚好能补充点热量。
中岛医生在对面的椅子上坐下。
刚才外头救护车又来了一趟，送来个农户。
在自家的田里不小心被农具割伤了小腿，伤口不算深，没有伤到深层的肌腱。
他看桐生和介在忙，也就自己处理了。
这就是乡下医院的日常。
“老人家怎么说？”
桐生和介倒是知道这事，便随口问了一句。
中岛医生苦笑了一声。
“能怎么说，也就是个在居酒屋喝多了大叔，回家的路上不小心摔在水沟里，擦破了点皮。””“明明自己走去诊所就行了，非要叫救急队。”
他说得很无奈。
这就是当下地方医疗的一种常态。
随着高龄化趋势变明显，加上消防署的救护车出动是不收费的。
很多人就把急救电话当成了免费的便民服务。
有些老人家只是因为普通的风湿痛，或者是像今晚这样喝得烂醉摔破点皮，也要打119叫车接送。消防署的指令课没有拒绝的权力。
送来医院之后，救急外来的急诊室，很多时候就变成了这些人的醒酒室和包扎点。
“这也正常。”
桐生和介随口应了一句。
医生也是人，也会觉得这些鸡毛蒜皮的杂事耗费精力。
中岛医生看着桐生和介手边的草案。
他有些好奇，但也不好多嘴。
桐生和介倒也没急着跟他说这个事情，毕竟小笠原教授那边还没反馈呢。
两人开始闲聊起来。
中岛医生老老实实地说出了自己遇到的困难。
“我缝合时总觉得张力不太对。”
“农户平时干活多，皮肤粗糙，皮下脂肪也少。”
“结果就对合得不是很好看。”
在这家医院里，没有多少上级医生会耐心地教他这些细节。
大部分人都是能缝上不流血就行。
“不用太在意美观。”
这点，桐生和介和大部分人的看法其实也是一样的。
“长期从事体力劳动的人，皮肤的角质层很厚，真皮层缺乏弹性。”
“进针的时候，针距可以稍宽，进针点离切口边缘远一些。”
“重点是要吃住足够的深筋膜，靠深层的组织来分担张力，而不是全靠皮肤那一层缝线去拉扯。”“否则一干活，很容易就把皮肤给勒破了。”
但他还是三言两语把其中的关键说清楚。
中岛医生认真听着。走廊外头，忽然传来了一阵脚步。
越来越近。
他下意识地直起了身子，把咖啡罐放下。
“不会是又送醉汉过来了吧？”
他嘟囔了一句。
接着，便已经起身，准备去接诊。
不过没等他走出两步。
当值室的门就被人从外面推开了。
先是探进来两个脑袋，然后是两个人慢吞吞地挪了进来。
桐生和介看过去。
站在门口的，不是什么醉汉，也不是急救队员。
而是两张再熟悉不过的面孔。
市川明夫和高桥俊明。
他们手里提着大大的旅行包，背上还挂着双肩包，脸上的表情发苦，像是一路逃荒跑过来的。“你们怎么来了？”
桐生和介有些意外地看着他们。
按照正常的排班。
他们现在应该在群马大学附属医院的病房里写病历，或者在手术室里给人拉钩才对。
跑到沼田市来做什么。
这里可是距离前桥市有一个多小时车程的山区。
中岛医生站在一旁。
他尽管不认识这两个人，但看着他们这副样子，也猜到是从本部医院下来的医生。
赶紧去倒了两杯水过来。
“多谢。”
市川明夫接过纸杯，一口气喝了半杯。
“估计是因为西村教授。”
他缓了口气，开始大倒苦水。
昨天看桐生和介离开了医局，来到了沼田市，今川组里的各人，心里都很不是滋味。
今天早上，泷川前辈说这样下去不行。
总得去跟水谷助教授求求情，哪怕能早几天把桐生和介调回去也好。
于是几人商量了一下，一起去说说好话。
理由倒是正当，今川医生在休假，重担全压在泷川前辈一个人身上，连排期手术都忙不过来了。水谷助教授听完本来是没说什么的。
只不过，后来被西村教授叫去了一趟之后，回来就变了个人。
把他们叫了过去。
说既然和桐生医生的感情这么好，正好最近在提倡地方医院与大学医院的交流，那就去作个伴吧。之后，直接就是大笔一挥。
给两人签了短期的下乡支援单，让他们两个收拾东西，立刻报到。
高桥俊明显得有些无奈。
他放弃了近藤讲师那里安逸的环境，主动请缨来今川组，是想接受最严酷的淬炼。
但没想到，第一课，就是被集体流放到深山里的关联医院。
“泷川前辈也来了？”
“那倒没有。”
“他不是和你们一起去求情的吗？”
“对啊。”
市川明夫的面色更加苦涩。
事情就是这么不讲道理，却又十分符合大学医局的做事风格。
其实这也不能怪水谷光真。
要是把泷川拓平也派过来，那今川织休假回来，一看组内就她自己一人了。
这，这实在是说不过去。
而他之所以翻脸，也确实是西村教授的意思。
她知道了桐生和介接下了沼田市综合医院的救急外来后，猜到他肯定会不安分。
地方向来是短缺人手的。
于是，就把这两研修医也扔了过来。